Allianz » Privátní klienti » Služby » Oznámení pojistné události » Pojištění osob


	Hlášení o vzniku pracovní neschopnosti k pojištění pro případ ušlého výdělku při pracovní neschopnosti k připojištění pro případ pracovní neschopnosti Pokud máte sjednáno úrazové pojištění, použijte prosím formuláře pro úraz. Pokyny pro pojištěného: Pracovní neschopnost hlašte pokud možno ihned po jejím vzniku, nejpozději do tří dnů po sjednaném počátku plnění denní dávky. V případě pozdního nahlášení vzniku pracovní neschopnosti se vystavujete riziku omezení pojistného plnění. Po obdržení hlášení o pracovní neschopnosti Vám zašleme formulář o hlášení pojistné události s dalším návodem, jak postupovat při uplatňování nároku na pojistné plnění.

	Jméno:

	Příjmení:

	Rodné číslo:

	Číslo pojistné smlouvy:

	Příčina neschopnosti a diagnóza:

	Léčil jste se pro uvedenou chorobu v minulosti?	ano ne

	Jméno a adresa ošetřujícího lékaře:

	Jste nemocensky pojištěn ve státním sociálním systému?	ano ne

	V den přiznání PN jste byl:	zaměstnanec OSVČ nezaměstnaný


	Datum počátku PN:

	Předpokládaná délka PN ve dnech:

	Místo, kde se pojištěný PN zdržuje (adresa a telefon):

	Email:

	V dne