 |
|
|
|
Oznámení škodné události – zavazadla, odpovědnost za škodu |
|
Pole označená * jsou pole povinná pro odeslání formuláře. |
|
Číslo pojistné smlouvy: |
|
|
|
Příjmení a jméno pojištěného: * |
|
|
|
Datum narození: * |
|
|
|
Rodné číslo: * |
|
|
|
Povolání: |
|
|
|
Adresa: * |
|
|
|
PSČ: * |
|
|
|
Telefon domů: |
|
|
|
Telefon do zaměstnání: |
|
|
|
|
|
Příjmení a jméno poškozeného: |
|
|
|
Datum narození: |
|
|
|
Rodné číslo: |
|
|
|
Bydliště poškozeného: |
|
|
|
Povolání: |
|
|
|
Telefon domů: |
|
|
|
Telefon do zaměstnání: |
|
|
|
|
|
Datum a hodina vzniku škody: * |
|
|
|
Místo: * |
|
|
|
Země: * |
|
|
|
Kdo škodu způsobil? (jméno, příjmení, adresa, datum nar.): * |
|
|
|
Hlášeno policii: * |
|
|
|
|
|
Informace o cestě: |
|
Země pobytu: |
|
|
|
Cestovní kancelář: |
|
|
|
Účel cesty: |
|
|
|
Doprava: |
|
|
|
Pobyt od-do: |
|
|
|
Příčina vzniku pojistné události: * |
|
|
|
Stala se škoda při sportu? * |
|
|
|
Při jakém sportu se stala škoda? * |
|
|
|
Jste registrovaný sportovec? * |
|
|
|
Ve kterém sportu? * |
|
|
|
Stala se škoda při soutěži? * |
|
|
|
|
|
Stručný popis průběhu škody: * |
|
|
|
Jména a adresy svědků: |
|
|
|
|
|
Vyplňte pouze při škodě na věcech z pojištění zavazadel i odpovědnosti, poškozené věci uschovejte jako důkaz pro likvidátora: |
|
|
|
|
|
Předpokládaná výše škody: * |
|
|
|
Je možná oprava poškozených věcí? |
Ano
Ne
Kterých:
|
|
|
Byly věci před vznikem PÚ poškozeny? |
Ano
Ne
|
|
|
S kým si může likvidátor smluvit termín schůzky?
Jméno, adresa, telefon: |
|
|
|
|
|
Byly zjištěny stopy násilí? * |
Ano
Ne
Jaké:
|
|
|
Bylo proti pojištěnému použito násilí? |
Ano
Ne
Jaké:
|
|
|
|
|
Vyplňte pouze v případě odpovědnosti za škodu: |
|
Žijete s poškozenou osobou ve stejné domácnosti? |
Ano
Ne
|
|
|
Je mezi Vámi nebo spolupojištěným a poškozenou osobou: |
|
příbuzenský vztah |
Ano
Ne
Jaký:
|
|
|
smluvní vztah |
Ano
Ne
Jaký:
|
|
|
Přichází v úvahu vina či spoluzavinění poškozené osoby? |
Ano
Ne
Jaká:
|
|
|
Byl vůči Vám uplatněn nárok na náhradu škody? |
Ano
Ne
kdy:
Ústně
Písemně (přiložte)
|
|
|
Je výše požadované náhrady škody odpovídající? |
Ano
Ne
pokud ne, proč:
|
|
|
Uhradil jste poškozené osobě nějakou částku? |
Ano
Ne
kolik
|
|
|
Škody na zdraví |
|
Jak došlo ke zranění? |
|
|
|
Který lékař nebo zdravot. zařízení poskytlo pomoc? |
|
|
|
|
|
Máte sjednáno jiné pojištění poskytující pojistnou ochranu proti Vámi uvedené škodě? |
Ano
Ne
|
|
|
Uplatňujete u tohoto pojistitele náhradu škody? |
Ano
Ne
|
|
|
Název a adresa pojišťovny: |
|
|
|
Typ a číslo pojistné smlouvy: |
|
|
|
|
|
Jak jste se snažil škodě zabránit? |
|
|
|
|
|
Pojistné plnění poukažte: |
|
Na jméno a adresu v ČR: |
|
|
|
Na korunový účet: |
|
|
|
Kód banky: |
|
|
|
Specifický symbol účtu: |
|
|
|
Zahraničnímu partnerovi * |
Ano
Ne
|
|
|
Číslo účtu v mez. formátu IBAN: |
|
|
|
Celou adresu a název banky: |
|
|
|
|
|
Váš e-mail: * |
|
|
|
|
|
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto oznámení jsem uvedl/a úplně a pravdivě a že jsem si vědom/a důsledků nepravdivých nebo neúplných údajů. Souhlasím s tím, aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj fyzický i psychický zdravotní stav u všech lékařů a zdravotníckých zařízení, u kterých jsem se léčil/a, léčím nebo se budu léčit. Tento souhlas uděluji za účelem vyřizování škodních událostí s tím, že zmocňuji lékaře a zdravotnická zařízení k vyhotovení lékařských zpráv, provedení výpisu ze zdravotnické dokumentace nebo k jejímu zapůjčení pojistiteli, a proto zprošťuji povinnosti mlčenlivosti dotazované lékaře a pracovníky zdravotnických zařízení. Souhlasím též s tím, aby si pojistitel vyžádal i jiné informace nezbytné ke stanovení rozsahu pojistného plnění (od policie, soudu apod.). Beru na vědomí, že pojistitel je z hlediska zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění, správcem a zpracovatelem osobních údajů, včetně osobních údajů o mém zdravotním stavu. Souhlasím s tím, aby pojistitel tyto údaje o zdravotním stavu zpracovával po celou dobu trvání nároků z tohoto pojištění.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Upozornění: Veškerou korespondenci, originály účtů, policejní nebo jiný protokol o vzniklé škodě a další důležité doklady týkající se této škodné události postupte ve vlastním zájmu ihned Allianz pojišťovně, a. s. V případě potřeby doplňujících informací budete kontaktováni Allianz pojišťovnou, a. s. |
800 170 000
