 |
|
|
|
Oznámení škodné události - léčebné výlohy v zahraničí |
|
Pole označená * jsou pole povinná pro odeslání formuláře. |
|
Číslo pojistné smlouvy: |
|
|
|
Příjmení a jméno pojištěného: * |
|
|
|
Datum narození: * |
|
|
|
Rodné číslo: * |
|
|
|
Bydliště pojištěného: * |
|
|
|
PSČ: * |
|
|
|
Zákonný zástupce u dítěte / Kontaktní osoba: |
|
|
|
Telefon domů: |
|
|
|
Telefon do zaměstnání: |
|
|
|
|
|
Datum vzniku zdravotního problému: * |
|
|
|
Místo vzniku, stát: * |
|
|
|
Příčina škody: * |
nemoc
úraz |
|
|
Při jakém sportu: |
|
|
|
Dopravní nehoda: * |
Ano
Ne |
|
|
Popis zdravotního problému: * |
|
|
|
Diagnóza: * |
|
|
|
|
|
Ošetření: * |
Ambulantní
Nemocniční
|
|
|
Adresa zdravotnického zařízení: * |
|
|
|
Hlášeno asistenční službě: * |
Ano
Ne
|
|
|
Jste pojištěn/-a na léčebné výlohy v zahraničí u jiné zdravotní pojišťovny? * |
Ano
Ne |
|
|
Pokud ano, vyplňte: |
|
Název pojišťovny: |
|
|
|
Číslo pojistné smlouvy: |
|
|
|
|
|
Náklady k pojistné události: uveďte částku v cizí měně! |
|
Ošetření: * |
Hrazeno klientem? *
Ano
Ne
|
|
|
Léky: * |
Hrazeno klientem? *
Ano
Ne
|
|
|
Ostatní: |
Hrazeno klientem?
Ano
Ne
|
|
|
|
|
Poukázání pojistného plnění * |
|
|
zahraničnímu partnerovi |
|
|
na jméno a adresu : |
|
|
|
na účet : |
|
|
|
|
klientovi |
|
|
na jméno a adresu v ČR: |
|
|
|
na korunový účet: |
|
|
|
kód banky: |
|
|
|
specifický symbol účtu: |
|
|
|
|
|
Váš e-mail: * |
|
|
|
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto oznámení jsem uvedl/a úplně a pravdivě a že jsem si vědom/a důsledků nepravdivých nebo neúplných údajů. Souhlasím s tím, aby pojistitel zjišťoval a přezkoumával můj fyzický i psychický zdravotní stav u všech lékařů a zdravotnických zařízení, u kterých jsem se léčil/a, léčím nebo se budu léčit. Tento souhlas uděluji za účelem vyřizování škodních událostí s tím, že zmocňuji lékaře a zdravotnická zařízení k vyhotovení lékařských zpráv, provedení výpisu ze zdravotnické dokumentace nebo k jejímu zapůjčení pojistiteli, a proto zprošťuji povinnosti mlčenlivosti dotazované lékaře a pracovníky zdravotnických zařízení. Souhlasím též s tím, aby si pojistitel vyžádal i jiné informace nezbytné ke stanovení rozsahu pojistného plnění (od policie, soudu apod.). Beru na vědomí, že pojistitel je z hlediska zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, v platném znění, správcem a zpracovatelem osobních údajů, včetně osobních údajů o mém zdravotním stavu. Souhlasím s tím, aby pojistitel tyto údaje o zdravotním stavu zpracovával po celou dobu trvání nároků z tohoto pojištění.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Upozornění: Veškerou korespondenci, originály dokladů a lékařskou zprávu týkající se této škodné události postupte ve vlastním zájmu ihned Allianz pojišťovně, a. s.
V případě potřeby doplňujících informací budete kontaktováni Allianz pojišťovnou, a. s.
|
|
|
|
800 170 000
